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Medizin - Urologie - Komplementärmedizin

Urologen nehmen Stellung zu AOK-Klinikvergleich:
Routinedaten methodisch nicht zur Qualitätssicherung geeignet

Düsseldorf. Der Ende Oktober veröffentlichte AOK-Klinikvergleich zu Prostataoperationen bedarf aus Sicht der Deutschen Gesellschaft für Urologie e.V. (DGU) einer kritischen Auseinandersetzung: Die DGU begrüßt grundsätzlich alle Bemühungen um eine transparente Darstellung von Qualitätsparametern in der Medizin, die zur Verbesserung der Ergebnisqualität für die betroffenen Patientinnen und Patienten führen. Die vom AOK Bundesverband veröffentlichten QSR-Daten (Qualitätssicherung mit Routinedaten) zu Prostataoperationen müssen hinsichtlich der methodischen Details, der ausgewerteten Komplikationsarten und der daraus möglichen Schlussfolgerungen jedoch deutlich differenzierter betrachtet werden, um Patienten vor Fehlinterpretationen und falschen Entscheidungen für oder gegen eine Klinik zu bewahren.

„So existieren für die Operationen der gutartigen, wie auch der bösartigen Prostataveränderung jeweils sehr verschiedene Operationstechniken. Die von der AOK publizierte Qualitätsauswertung unterscheidet jedoch nicht nach minimal-invasiven oder offenen OP-Techniken und dabei auch nicht zwischen den jeweils völlig verschiedenen Verfahren“, stellt DGU-Generalsekretär Prof. Dr. Oliver Hakenberg fest. „Die verschiedenen Operationsmethoden gehen aber mit unterschiedlichen Folgen einher, die nicht notwendigerweise als Komplikationen gewertet werden müssen.“

Ein Beispiel hierfür ist die Transfusionsrate: Diese ist bei der radikalen Prostatektomie abhängig vom Operationsverfahren durchaus unterschiedlich, ohne dass hiervon das onkologische oder funktionelle Ergebnis beeinflusst wird. Ebenso ist bekannt, dass ein nerverhaltendes operatives Verfahren, welches dem Erhalt der Erektionsfähigkeit dient, mit einem höheren Blutverlust einhergeht als ein nicht nerverhaltendes Operationsverfahren. „Die wissenschaftlich anerkannten Ergebnisqualitätsparameter Kontinenz- und Potenzerhalt werden in dem hier publizierten Verfahren nicht berücksichtigt, da sie mit der Methodik nicht erfassbar sind“, so der Generalsekretär.

Als weitere Komplikationsart nennt der AOK-Klinikvergleich die Reintervention. „Die hier berichteten Unterschiede in den Prozentzahlen lassen nur sehr eingeschränkt den Schluss zu, dass dies auch mit Qualitätsunterschieden einhergeht, denn eine Reintervention kann durchaus auch zur Verhinderung einer größeren Komplikation notwendig werden und würde in einem solchen Fall zu Unrecht als stattgehabte Komplikation gerechnet“, führt DGU-Pressesprecher Prof. Dr. Christian Wülfing an.

Auch bestehen bei den analysierten Kliniken erhebliche Unterschiede in der Fallzahl. Prof. Wülfing: „Ob eine erhöhte Fallzahl auch mit einer erniedrigten Komplikationsrate und damit mit einer höheren Qualität einhergeht, bleibt dabei aber spekulativ. Die Unterschiede in den strukturellen Gegebenheiten, den Patientenkollektiven und ihren Komorbiditäten und nicht zuletzt auch in der Kodierqualität der verschlüsselten Daten sind ein systemimmanentes und ungelöstes Problem. All diese Faktoren können zur erheblichen Verfälschungen der Qualitätsdaten und damit zu fehlerhaften Schlussfolgerungen führen.“

Außerdem gibt die DGU ein grundsätzliches Problem des AOK-Klinikvergleichs zu bedenken. „Hier werden aus dem Instrument ‚Abrechnungsdatenerhebung‘ Informationen über Komplikationen extrahiert. Das Instrument der Kodierung von DRGs und OPS-Codes (Operationen- und Prozedurenschlüssel) wurde aber ausschließlich zur Abrechnungserhebung entworfen. Es ist methodisch deshalb eigentlich völlig unzulässig, daraus qualitätssichernde Komplikationsdaten ableiten zu wollen“, sagt Prof. Dr. Kurt Miller, Präsident der DGU. Dafür gebe es andere und wesentlich bessere Instrumente, die aber für die Zwecke der Abrechnung mit den Kostenträgern nicht angewendet werden. „Bei der Abrechnungserhebung kann nur sehr unvollständig und indirekt ein Teilaspekt von komplikativen Verläufen eingesehen werden. Es fehlt zum Beispiel jegliche Gradierung von Komplikationen nach Schweregrad. Auch können Komplikationen ohne Betrachtung der Komorbidität überhaupt nicht sinnvoll interpretiert werden“, so Prof. Miller weiter. Die von der AOK publizierten QSR-Daten können daher nur ein falsches Bild ergeben, wenn eine qualitätsorientierte Komplikationsanalyse angestrebt wird. Die Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V. plädiert deshalb für eine Weiterentwicklung der zur Verfügung stehenden Qualitätsinstrumente und eine differenzierte Betrachtung der für den Patienten relevanten Ergebnisqualitätsparameter.

Niedriger PSA-Ausgangswert ist mit einem besseren Gesamtüberleben innerhalb der Studie mit einer Sipuleucel-T-Immuntherapie beim Prostatakarzinom (IMPACT) assoziert

ein Artikel von Schellhammer PF et al., erschienen im Urology(R)

Einleitung:
Ziel der Untersuchung war die Auswertung der prognostischen Bedeutung verschiedenen Ausgangsvariablen bei 512 Patienten, die innerhalb der Phase III-Studie IMPACT entweder Sipuleucel-T oder die Kontrolle erhielten.

Material und Methoden:
Die prognostisch bedeutendste der untersuchten Ausgangsvariablen, PSA, wurde in Quartilen unterteilt und mit dem Therapieeffekt korreliert. Mittels Cox-Regressionsanalyse wurde der Einfluss der Variablen auf das Gesamtüberleben (OS) und die Korrelation der PSA-Quartilen mit dem Sipuleucel-T-Therapieeffekt berechnet. Das mediane OS wurde mit der Kaplan-Meier-Methode abgeschätzt.

Ergebnis:
Der PSA-Wert war der stärkste prognostische Ausgangsfaktor (p<0,0001). Darüber hinaus scheint der Sipuleucel-T-Therapieeffekt mit niedrigeren PSA-Ausgangswerten größer zu sein. Die OS-Hazzard-Ratio war bei den Patienten in den niedrigsten PSA-Quartilen (<22,1 ng/ml) 0,51 (CI 95%, 0,31 bis 0,85) im Vergleich zu 0,84 (CI 95%, 0,55 bis 1,29) bei Patienten mit der größten PSA-Quartile (>134 ng/ml). Die geschätzte Verbesserung des medianen OS variiert von 13,0 Monaten in der niedrigsten PSA-Quartile bis 2,8 Monaten in der höchsten Quartile. Das geschätzte 3-Jahres-Überleben lag in der niedrigsten PSA-Quartile bei 62,6% für die Sipuleucel-T-Patienten und bei 41,6% in der Kontrollgruppe, das eine relative Verbesserung um 50% bedeutet.

Schlussfolgerung:
Der größte Therapieeffekt unter eine Sipuleucel-T-Therapie wurde bei Patienten mit besseren prognostischen Ausgangsfaktoren, insbesondere bei denen mit niedrigem Ausgangs-PSA, beobachtet. Diese Beobachtung impliziert, dass Patienten mit einer geringeren Tumorlast am stärksten von einer Sipuleucel-T-Therapieprofitieren könnten. Dies wäre die Rationale für die Immuntherapie als frühe Therapieoption in der Sequenztherapie des metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (mCRPC).

Kommentar:
Der vorliegende Artikel ist eine interessante Subanalyse der IMPACT-Studie, die zur Zulassung von Sipuleucel-T (Provenge®, Dendreon Corporation, USA) durch die US-Gesundheitsbehörde (FDA) für Männer mit asymptomatischen oder minimal symptomatischen mCRPC geführt hat.

Sipuleucel-T wurde entwickelt, um eine Immunantwort gegen die prostataspezifische saure Phosphatase (PAP) zu stimulieren. Die PAP ist ein Antigen, das in den meisten Prostatakarzinomen exprimiert wird. Bei den Patienten werden in den Therapiewochen 0,2 und 4 durch Leukopherese periphere monukleäre Blutzellen (PBMCs) isoliert, die dann mit PA2024, einem rekombinanten Protein, das PAP enthält, und Granolozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierenden Faktor inkubiert wurde. Im Durchschnitt wird nach drei Tagen Sipuleucel-T reinfundiert. IMPACT zeigt eine 22,5% Reduktion des Versterberisikos der mit Sipuleucel-T behandelten Patienten (HR 0,78; CI 95%; 0,61 bis 0,98; p=0,03). Die mediane Verbesserung des Überlebens betrug4,1 Monate – 25,8 versus 21,7 Monate für den Kontrollarm – (Kantoff PW et al., New England Journal of Medicine 2010; 363: 411-422)

Bisher ist Sipuleucel-T in Europa nicht zugelassen, ein entsprechender Zulassungsantrag bei der EMA ist aber kurzfristig zu erwarten. Damit wäre eine weitere Therapieoption in den Sequenztherapie des mCRPC mittelfristig auch in Europa verfügbar. Der vorliegende Artikel zeigt interessante Hinweise auf, wo eine Therapie mit Sipuleucel-T in der Sequenztherapie einzuordnen wäre. Die Autoren sehen eine Rationale für den Einsatz in einem frühen Krankheitsstadium des mCRPC, da der größte Benefit der Therapie bei Patienten mit einer niedrigen Tumorlast gesehen wurde. Neben einem niedrigen PSA-Ausgangswert korrelierten anderen Faktoren wie der Hb-Wert, ECOG Performance Status, LDH usw. signifikant mit dem OS und gelten als Surrogatfaktoren für die Tumorlast. Die Hypothese zum besseren Therapieeffekt von Sipuleucel-T in einem frühen Erkrankungsstadium beruht auf der Annahme, dass bei einer geringen Tumorlast eine geringere Immunsuppression der Patienten vorliegt und so die Patienten mehr Zeit haben. Eine effektivere und robuste Immunantwort aufzubauen.

Diese interessanten Ergebnisse unterliegen allerdings einigen Limitationen. Es handelt sich um eine Subanalyse an einer relativ geringen Patientenzahl. Die Statistik der ursprünglichen Phase III-Studie war für diese Fragestellung nicht gepowert.

Komplementärmedizin in der Urologie
DGU-Arbeitskreis setzt auf weitere Forschung

Düsseldorf. Jeder vierte Krebspatient in Deutschland ist an einem urologischen Tumor erkrankt. Wie viele andere Krebskranke wollen auch die Urologie-Patienten ihre Therapien gern positiv unterstützen. Dabei wird bevorzugt an Verfahren aus der Naturheilkunde gedacht, die vermeintlich sanft und arm an Nebenwirkungen sind. Um der Bedeutung der Komplementärmedizin in der Urologie Rechnung zu tragen, hatte die Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V. (DGU) bereits vor Jahren einen entsprechenden Arbeitskreis gegründet. Dort wird die unüberschaubare Flut an naturheilkundlichen Angeboten und Empfehlungen durchaus kritisch gesehen, denn oft mangelt es an der notwendigen Seriosität.

Komplementärmedizin versteht sich, dem Wortsinn entsprechend, als Ergänzung konventioneller medizinischer Therapien, nicht als deren Ersatz. Professor Dr. Claus Fischer, der Vorsitzende des DGU-Arbeitskreises Prävention, Umwelt- und Komplementärmedizin, zieht die Grenze zwischen Komplementärmedizin und der Grauzone diverser alternativer Heilpraktiken besonders in der Darlegung ihrer Verfahren: „Wer seine Methoden oder Präparate nicht der wissenschaftlichen Diskussion stellt, nicht die Gelegenheit gibt, sie nachzuvollziehen, zu überprüfen und eigene Schlüsse daraus zu ermöglichen, der hat Gründe dafür." Wer so vorgehe und sich konventionellen medizinischen Anforderungen versperre, disqualifiziere sich als Gesundheitsanbieter selbst. Seriöse Komplementärmedizin sei ein Bereich der wissenschaftlichen Medizin.

Der Blick ins Internet vermittelt einen Eindruck von dem gigantischen Markt dubioser Gesundheitsangebote. Fischer: „Je mehr vermeintliche Tabus einer Erkrankung anhaften und je verzweifelter ein Patient ist, desto mehr Heilsbringer bieten ihre Dienste an." In der Urologie betreffe dies in besonderem Maße die Impotenz. Tausende Männer hätten für viel Geld leidvoll erfahren, dass diese Angebote - Nahrungsergänzungsprodukte und sonstige Substanzen - unter dem Strich nicht funktionierten. In Zeiten von Viagra und Co. brauche niemand dubiose Präparate aus dem Internet. Auch bei der Inkontinenz gibt es laut Fischer einen gewissen Markt fragwürdiger Hilfsmittel und unwirksamer Medikamente. Er führe dazu, dass die Betroffenen, oft ältere Frauen, meistens erst dann zum Urologen gingen, nachdem sie eine Palette alternativer Methoden durchprobiert und deren fehlende Wirksamkeit erfahren hätten.

„Wenn wir über Komplementärmedizin in der Urologie reden, dann in erster Linie über das Prostatakarzinom, die häufigste Krebsart in unserem Fach. Bei anderen urologischen Erkrankungen ist die wissenschaftliche Datenlage heute einfach noch zu dünn. Aber das kann in zehn Jahren schon anders aussehen", sagt Fischer. Nach Ansicht des Chefarztes der Urologie im Klinikum Bayreuth kann Komplementärmedizin einerseits zum wissenschaftlichen Verständnis von Prostatakrebs beitragen und andererseits zur Prävention. Dabei stehen besonders Konzepte zur richtigen Ernährung im Vordergrund. Fischer: „Das gilt sowohl für die Primärprävention, also die Verhütung eines Krebses, als auch für die Sekundärprävention, um eine bestehende Erkrankung günstig zu beeinflussen." Homöopathie, alternativmedizinische Verfahren von Magnetfeld- bis Bach-Blütentherapie, aber auch Akupunktur spielten in der Urologie praktisch keine Rolle.

Zentrale Bedeutung hat die wissenschaftliche Betrachtung der vorbeugenden Wirkung von chemisch definierten Substanzen. Eine der größten Untersuchungen, auf der viele Erwartungen ruhten, war die SELECT-Studie (Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial). Mehr als 35.000 Männer ab 50 Jahren hatten seit 2001 an dieser US-Studie teilgenommen, die nachweisen sollte, dass mit Vitamin E und dem Element Selen Prostatakrebs vorgebeugt werden kann. Im Oktober 2008 wurde die Studie vorzeitig abgebrochen, da sich in einem Zwischenbericht nicht die erhofften Ergebnisse, sondern im Gegenteil zwei alarmierende Trends abzeichneten: Es konnte nicht ausgeschlossen werden, dass die täglich verabreichten 400 Milligramm Vitamin E das Risiko, an Prostatakrebs zu erkranken, begünstigten, statt es zu senken. Und die 200-Mikrogramm-Tagesdosis Selen geriet in den statistischen Verdacht, das Diabetesrisiko zu erhöhen.

„Man darf nicht glauben, dass Komplementärmedizin von sich aus gut und harmlos ist", sagt Fischer. Er verweist auf die USA, wo es eine unüberschaubare Zahl frei erhältlicher Präparate gibt, die in Europa kaum eine Zulassung erhielten. Weil dort sehr viel gekauft und unkontrolliert geschluckt werde, komme es entsprechend häufig zu ernsthaften Nebenwirkungen und Komplikationen, die teilweise sogar zu Todesfällen führten. Manche pflanzlichen Substanzen seien so giftig, dass sie erst in chemisch abgewandelter Form genutzt werden könnten, etwa für Chemotherapien. Und wenn selbst Vitaminen in höherer Dosierung erhebliche Risiken attestiert werden, erklärt sich, warum auch von naturheilkundlicher Selbstmedikation abgeraten wird. Auf der sicheren Seite vor unerwarteten Wechselwirkungen sei man nur, wenn der behandelnde Arzt über jede komplementäre Therapieunterstützung informiert ist, besser noch, sie selbst empfohlen hat. Denn sogar der Placebo-Effekt, der bei allen, auch definitiv wirkungslosen therapeutischen Aktionen wirkt, funktioniert laut Prof. Fischer gleichermaßen für Nebenwirkungen.

Seit den 1990er-Jahren häuften sich wissenschaftliche Veröffentlichungen über die Suche nach einfachen Mitteln, um Krebs, besonders dem Prostatakarzinom, vorzubeugen. Nach dem Motto, es ist besser, Krebs zu verhindern, als Krebs zu heilen, wurde besonders in den USA intensiv geforscht. Ernährung und Nahrungsergänzung bildeten dabei einen der Schwerpunkte.

Eine viel beachtete Studie kam 2003 aus Griechenland: Die als besonders gesund geltende mediterrane Ernährung wurde in Bezug zur Lebenserwartung gesetzt. Prof. Antonia Trichopoulou stellte fest, dass eine dauerhafte Ernährung nach den Prinzipien der so genannten Mittelmeer-Diät - viel pflanzliche Kost und ungesättigte Fette des Olivenöls, öfter Fisch als Fleisch und weitgehender Verzicht auf gesättigte Fette - das Leben eines 60-jährigen Mannes um etwa ein Jahr verlängern kann. Auch wenn die mediterrane Ernährung in ihrer ursprünglichen Form und Wirkung kaum noch anzutreffen ist, weil die Qualität verfügbarer Lebensmittel sich verändert hat und weil auch am Mittelmeer schon länger Fastfood konsumiert wird, so zeigt die Studie nach Ansicht von Prof. Fischer doch die wesentliche Bedeutung einer ausgewogenen Ernährung für den menschlichen Organismus. Wunder dürfe man jedoch nicht erwarten. „Die insgesamt negativen Auswirkungen von Nikotin, Alkohol, Stress und Bewegungsmangel kann auch eine gesunde Ernährung nicht kompensieren. Es funktioniert nicht, das komplizierte Regelwerk des menschlichen Körpers nur durch einen einzelnen Faktor positiv beeinflussen zu wollen", sagt Fischer.

Auch den Gedanken, Ernährungssünden mit Nahrungsergänzungsmitteln zu begegnen, winkt der Bayreuther Chefarzt gleich ab. Langfristig stellten sie keinesfalls einen Ersatz für eine gesunde Ernährung dar. Denn benötigte Vitamine und Spurenelemente würden durch natürliche Lebensmittel weit besser vom Körper aufgenommen. Außerdem enthielten viele Nahrungsergänzungsmittel einen ganzen Cocktail von Substanzen, von denen einige leicht in unerwünschte Wechselwirkung zu bestehenden Therapien treten könnten.

Lange Zeit galt die Tomate wegen ihrer hohen Lycopin-Konzentration als Hoffnungsträger bei der Prävention von Krebs. Eine Studie des Nationalen Krebsinstituts der USA von 2007 konnte jedoch keinen Zusammenhang zwischen dem Carotinoid Lycopin und der Häufigkeit von Krebs feststellen. Im Gegenteil wiesen die Forscher nach, dass Beta-Carotin, ein Lycopin-verwandter Oxidationshemmer, das Risiko für Prostatakrebs erhöhen kann. Aber selbst wenn Lycopin eine schützende Wirkung für die Körperzellen hat, „so kann man nicht erwarten, dass ein paar Tomaten Noxen durch einen körperlich und psychisch ungesunden Lebenswandel ausgleichen können", sagt Fischer. Hier müsse man ganzheitlich agieren. Die so genannte Ordnungstherapie könnte ein Weg sein. Dabei geht es um die Entwicklung von gesunden Regelmäßigkeiten im eigenen Leben. Körper und Geist sollen in einen geordneten Rhythmus von Aktivität und Ruhe gebracht werden, der den individuellen Bedürfnissen entspricht. Die Ordnungstherapie, die als ganzheitliches Gesundheitstraining verstanden wird, hat eine lange Tradition.

Die Möglichkeiten der Komplementärmedizin in der Urologie sind vielfältig. Prof. Fischer geht davon aus, dass etwa die Hälfte der Urologen ihren Patienten entsprechende Informationen anbieten kann, hauptsächlich zu gesunder Ernährung. Nach seiner Kenntnis werde von Seiten der Patienten eher seltener gezielt nach ergänzenden Therapieoptionen gefragt. Das liege wohl in erster Linie daran, dass der typische urologische Patient noch zu den Generationen gehört, in denen das Bewusstsein für komplementäre Verfahren und gesunde Ernährung nie besonders ausgeprägt war.

In seinem Ausblick auf die Zukunft der Komplementärmedizin in der Urologie setzt Prof. Fischer auf weitere Forschungen. Die Reaktion mancher Kollegen auf den Abbruch der SELECT-Studie, nämlich die gesamte komplementäre Bewegung praktisch zu begraben, hält er für falsch. Alle vielversprechenden Ansätze müssten weiterhin vorbehaltlos betrachtet und geprüft werden, und komplementäre Verfahren müssten bei Wirksamkeit weiter als Säulen des therapeutischen Spektrums etabliert werden. Letztlich müsse es unerheblich sein, ob eine Therapie aus der Komplementär- oder aus der Schulmedizin komme, solange sie dem Patienten helfe. Unter diesen Vorzeichen soll Komplementärmedizin denn auch beim 62. DGU-Kongress vom 22. bis 25. September 2010 (www.dgu-kongress.de) in Düsseldorf ein Thema sein.