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Prostatakarzinom: Jeder Fall ist ein Einzelfall

Die MRT/TRUS-Fusionsbiopsie der Prostata zählt zu den modernsten diagnostischen Verfahren in der Urologie zur Abklärung eines Karzinomverdachts. Aber wann sollte sie zum Einsatz kommen?

Herr R. ist 63 Jahre alt und wird von seinem behandelnden Urologen zur
Prostatastanzbiopsie ambulant zugewiesen. Hierzu hat er im Vorfeld ein
multiparametrisches MRT (mpMRT) der Prostata erhalten, in dem der Radiologe suspekte
Herde markiert hat, welche nun mittels Fusionsbiopsie gezielt biopsiert
werden sollen.

Soweit, so gut.

Aber: Der PSA-Wert des Patienten liegt bei 96,4 ng/ml. Bei digitorektalen
Palpation fällt eine insgesamt knotig indurierte, nicht verschiebliche Prostata auf, und die einzige ROI (Region Of Interest), also der Bereich der karzinomsuspekt ist, nimmt auf den MRT-Bildern fast die komplette Prostata ein.

Das Ergebnis der Stanzbiopsie: Adenokarzinom der Prostata (Gleason 9) in 12 von
12 Stanzzylindern mit einem Tumoranteil von im Mittel 90 %. Die weitere
Ausbreitungsdiagnostik zeigt pelvine Lymphknoten-, eine Leber- und mehrere
Knochenmetastasen.

Ein tragischer Fall, aber längst
keine Einzelheit

Die geschilderte Kasuistik ist inzwischen keine Einzelheit.

Ein Vorwurf, der in den letzten Jahren der Urologie gemacht wurde, ist,
dass die weite Verbreitung des opportunistischen PSA-Screenings dazu geführt
hat, dass zunehmend insignifikante (kleine Gleason 6 und
7a) Prostatakarzinome diagnostiziert wurden, die eine Übertherapie ausgelöst hätten. Dabei wird postuliert, dass ein
Teil dieser Patienten auch ohne jegliche Tumortherapie ein gleich gutes Gesamt-
und sogar karzinomspezifisches Überleben hätten, ohne die möglichen negativen
Folgen zum Beispiel einer radikalen Prostatektomie (Harninkontinenz, erektile
Dysfunktion) in Kauf nehmen zu müssen. Gestützt wird dies unter anderem durch
die Langzeitergebnisse von Patienten unter sogenannter Active Surveillance, und die Kritik ist teilweise sicherlich berechtigt,
auch wenn es gute Argumente für eine definitive Therapie gibt.

Unglücklicherweise ist die amerikanische Studie zum PSA-Screening, die
die Diskussion ausgelöst hat, methodisch so schlecht, dass die daraus gezogenen
Schlussfolgerungen mehr als fragwürdig sind. Die entsprechende europäische
Studie, welche ungleich aussagekräftiger ist, kam daher auch zu einem völlig
anderen Ergebnis. Der in der Öffentlichkeit entstandene Eindruck ist aber
teilweise, dass ein Prostatakarzinom harmlos ist, was definitiv so nicht
stimmt.

Doch kein Meilenstein für die
Forschung

Leider wurde die PREFERE-Studie, die zum Ziel hatte, die möglichen
Therapieoptionen eines Low-Risk-Prostatakarzinoms randomisiert zu vergleichen
(radikale Prostatektomie vs. EBRT vs. LDR-Brachytherapie vs. Active
Surveillance), aufgrund ungenügender Rekrutierungsquoten und methodischer
Schwierigkeiten abgebrochen. Aus dem beabsichtigten Meilenstein
urologisch klinischer Forschung wurde daher ein Desaster.

Ein Problem der Prostatabiopsie ist, dass sowohl ein Understaging als auch
ein Undergrading vorkommen können.

MRT/TRUS-Fusionsbiopsie

Eine Möglichkeit, vorwiegend aggressivere Tumoren (Gleason ≥ 7b) zu
detektieren, ist die MRT/TRUS-Fusionsbiopsie: Dabei werden anhand
diffusionsgewichteter und spektroskopischer Untersuchungssequenzen
suspekte Herde (sogenannte PI-RADS Befunde) festgelegt, welche sich in fünf
Scores einteilen lassen.


  • Bei einer
    PI-RADS-1-Läsion ist ein klinisch signifikantes Prostatakarzinom
    unwahrscheinlich,

  • bei einer
    PI-RADS-5-Läsion hingegen sehr wahrscheinlich.

  • Als
    biopsiewürdig gilt ein Score von 4 und 5. Aus diesen werden dann
    computergestützt gezielt Gewebeproben entnommen, in dem die MRT-Bilder mit den
    markierten ROIs mit den Live-Bildern des transrektalen Ultraschalls (TRUS)
    kombiniert werden. Zusätzlich wird in der Regel auch noch eine 10- bis 12-fach
    Standardbiopsie entnommen, wie auch derzeit in den S3-Leitlinien gefordert
    wird.

Die klinische Erfahrung zeigt, dass alle erdenklichen Kombinationen möglich
sind: Karzinomnachweis im Bereich der suspekten Herde ohne Tumornachweis
im übrigen Gewebe, beides positiv oder fehlender Karzinomnachweis in den
gezielten Stanzen, dafür aber in der Standardbiopsie, aber auch kein
Karzinomnachweis in allen Stanzzylindern. Unsere eigenen Ergebnisse werden
derzeit im Rahmen einer Promotionsarbeit analysiert.

Modernste Diagnostik für wen?

Es stellt sich jedoch die Frage, in welchen Fällen diese aufwändigere und
kostenintensivere Diagnostik zum Einsatz kommen sollte.

Das erste Problem ist die Kostenübernahme. Während die privaten
Krankenkassen die Kosten für ein mpMRT tragen, gehört die Untersuchung derzeit
noch nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherer (GKV) und
stellt somit eine Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) dar. Bei entsprechender
Indikation kann man aber versuchen, im Einzelfall einen Kostenübernahmeantrag
zu stellen, durchaus mit Erfolg.

Wann ist ein mpMRT indiziert?

Doch wann ist ein mpMRT indiziert? Bei Patienten mit erhöhtem PSA- und/oder
steigendem PSA-Wert, welche bereits eine negative transrektale
Stanzbiopsie hatten, kann als gesichert gelten, dass das mpMRT der
Prostata die Methode der Wahl bei der Diagnostik des Prostatakarzinoms ist.
Eine flächendeckende Anwendung – auch im Rahmen der Früherkennung oder der
Überwachung unter Active Surveillance, wie sie von einigen Anbietern beworben
wird – erscheint jedoch auch unter den Gesichtspunkt der
Kostenentwicklung nicht sinnvoll, auch wenn dies möglicherweise Vorteile haben
könnte. Im geschilderten Fall hätte beispielsweise mit an Sicherheit grenzender
Wahrscheinlichkeit auch eine fingergeführte Entnahme von zwei
Stanzbiopsien aus beiden Seiten der Prostata die Diagnose gestellt.

Das zweite Problem ist, dass auch eine PI-RADS-5-Läsion kein so eindeutiger
Befund ist, wie es manche Radiologen gerne darstellen. Wie bereits geschildert,
könne auch solche Herde benigne sein oder das Karzinom doch an einer anderen Stelle sitzen. Im Endeffekt
kann die Diagnose nur histologisch gesichert werden. Insbesondere im Rahmen der
Active Surveillance ersetzt das mpMRT nicht die geforderte Kontrollbiopsie.
Allerdings kann erwogen werden, ob man bei Patienten mit vorangegangener
Prostatastanzbiopsie, die einen negativen Befund hatte, bei denen aber dennoch
ein fortbestehender Verdacht besteht, auf eine Re-Biopsie verzichtet, wenn das
mpMRT unauffällig ist. Es erscheint mir jedoch unabdingbar, dass man
in solchen Fällen über das unbestimmte Restrisiko aufklären sollte, einen
Tumor zu übersehen. Inwieweit dies prognostische Auswirkungen haben kann, ist
derzeit ungeklärt.

Teamwork gefragt

Letztlich sind der Urologe und der Radiologe, gegebenenfalls im Dialog
gefragt, die Indikation mit dem nötigen Augenmaß zu stellen, um einerseits eine
für den Patienten optimale Diagnostik zu finden, andererseits aber
unnötige Therapien und Kosten zu vermeiden, zumal über das Internet informierte
Patienten immer wieder nach der modernsten Technik fragen und diese einfordern.
Dann lassen sich auch überflüssige Untersuchungen wie in der dargestellten
Kasuistik vermeiden.

Quelle: http://news.doccheck.com/de/blog/post/7332-prostatakarzinom-jeder-fall-ist-ein-einzelfall/?utm_source=DC-Newsletter&utm_medium=E-Mail&utm_campaign=Newsletter-DE-DocCheckNews17.41(Dienstag)-2017-10-10&user=b987da0f4624471e8c5ae7f9db2649b9&n=3965&d=28&chk=cc6b52a31efc023d929c13e41902c94b&nl=3965&block=28508 am 11-10-17